第117章 理念的衝突（2/2）
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“向阳，你怎么看”黄建生突然问。
李向阳整理了一下思路：“杨主任的专业能力很强，管理思维系统。他提出的问题確实存在，icu轮转对医生成长也有利。但————”
“但是他不了解急诊科的灵魂。”黄建生替他说完，“急诊科不是icu，不是手术室。我们面对的是未知，是混乱，是必须在信息不全时做出决策。规范和流程很重要，但更重要的是那种在混乱中建立秩序的本能。”
他看向李建阳：“杨明远想用icu的模式改造急诊科。icu的患者是已经筛选过的重症，病情相对可控。而急诊科是漏斗的入口，什么情况都可能遇到。”
“那我们怎么办”王俊杰问。
“学习他的长处，坚持我们的核心。”黄建生说，“icu轮转可以去，规范流程可以学。但记住，在急诊科，最终评判医生的標准只有一个：能不能在最短时间內做出最正確的判断，救下最多的人。”
他拍了拍李向阳的肩膀：“杨明远给你设了这么多障碍，是想看看你的成色。那就让他看。用实力说话，永远是最有力的回应。”
接下来的几个小时，李向阳和王俊杰守在患者床旁。术后患者情况总体稳定，但下午四点左右，出现了一个小插曲。
患者突然烦躁不安，心率增快到130次/分，血压升高至180/100hg。
“疼痛还是颅內压增高”王俊杰检查瞳孔，等大等圆，对光反射存在。
李向阳调出监护仪的趋势图：“心率是在十分钟內逐渐上升的，血压同步升高。疼痛通常更突然。而且患者gcs评分从10分降到9分，言语反应变差。”
他拿起超声探头，进行经颅超声检查。脑中线结构偏移没有加重，但右侧脑室略有受压。
“可能是术后脑水肿高峰期，颅內压增高。”李向阳判断，“先给一次甘露醇，观察反应。同时查急诊血生化，排除电解质紊乱。”
甘露醇输注后二十分钟，患者心率逐渐下降至100次/分，血压降至150/90h
g，烦躁症状缓解。
李向阳刚鬆口气，杨明远的身影出现在监护区外。他不知何时已经回来，显然观察了一段时间。
“处理得不错。”杨明远走进来，“但为什么没有立即请神经外科会诊术后患者病情变化，应该第一时间联繫手术科室。”
“我已经通知了神经外科值班医生，他正在赶来。”李向阳回答，“同时，我认为先进行初步处理和评估，收集更多信息，会诊时才能更有针对性。如果什么情况都直接叫会诊，会诊医生来了也要重复检查，反而延误时间。”
杨明远看著他：“所以你是在权衡。权衡自己处理与会诊的利弊。”
“是的。”李向阳坦然承认，“急诊科医生必须学会权衡。叫会诊需要时间，不叫可能延误专科治疗。这个权衡的依据是病情严重程度、变化速度，以及我们自身的能力边界。”
“那你的边界在哪里”杨明远问。
李向阳想了想：“如果患者出现瞳孔不等大、呼吸节律改变、gcs评分快速下降超过2分，我会立即叫会诊並做好急诊手术准备。如果只是生命体徵波动，但神经系统体徵稳定，我会先处理並观察，同时通知专科医生。”
“很清晰的界限。”杨明远点头，“但这界限是你自己设定的，还是科室有统一標准”
这个问题很关键。每个医生对自己的能力评估不同，界限也不同。有的医生保守，稍有变化就叫会诊；有的医生激进，喜欢自己处理。
“目前没有统一標准。”李向阳如实回答，“主要靠带教老师的指导和个人的经验积累。”
“这就是问题。”杨明远说，“缺乏標准会导致医疗质量不均。同样的病情，不同医生处理方式不同，结果可能不同。患者的安全不应该依赖个別医生的经验和判断力。”
他从公文包里又拿出一份文件：“这是我起草的《急诊科常见危重病情处理指引》，列出了二十种常见危重情况的处理流程、观察指標、会诊指征。比如术后脑出血患者，我明確写了：任何gcs评分下降超过1分，或出现新的神经系统体徵，必须立即请专科会诊。”
李向阳接过文件翻看。內容很详细，几乎涵盖了急诊科所有常见危重症。但越看，他眉头皱得越紧。
“杨主任，这个指引——会不会太死板了”他小心措辞，“比如这条，“急性胸痛患者，心电图st段抬高≥0.1v，必须在20分钟內进入导管室”。
但如果是主动脉夹层引起的$t段抬高呢直接抗血小板和抗凝会加重出血。”
“所以夹层，需先完成急诊主动脉cta”。但前提是医生要能想到主动脉夹层。如果想不到，还是会按心梗处理。”
他看著李向阳：“指引不是万能的，但它能减少低级错误。至少，医生在处理胸痛时，会有一个清单：心电图、心肌酶、d—二聚体、主动脉cta指征————按清单一步步来，漏诊的概率会降低。”
李向阳不得不承认，杨明远说得有道理。急诊科確实发生过因为思维定势导致的误诊。如果有规范的指引，至少能提醒医生考虑鑑別诊断。
“我同意指引的价值。”他说，“但急诊科病情千变万化，指引不可能涵盖所有情况。医生还是需要有超越指引的思维能力。”
“所以指引和培训要结合。”杨明远说，“每周的病例討论，可以专门分析那些不符合典型指引的病例。既学习规范，又锻炼灵活思维。”
这时，神经外科医生赶到，检查患者后確认：“术后脑水肿，甘露醇处理正確。继续观察，如果再次出现烦躁，可以加用镇静药物，但要注意呼吸抑制。”
会诊结束，杨明远对李向阳说：“今天到此为止。患者情况稳定，夜班医生会接手。你下夜班吧，明天还有白班。”
李向阳看了眼时间，下午五点半。他確实该下班了，但监护床的患者还需要持续观察。
“杨主任，我想等夜班医生详细交班后再走。”他说，“这个患者情况特殊，有些细节需要当面交代。”
“可以。”杨明远没有反对，“但不要超过六点。医生也需要休息，疲劳会影响判断力。”
他离开后，王俊杰凑过来：“向阳，我发现杨主任虽然严格，但说的很多话確实在理。那个指引，我觉得挺好的。
“是好东西。”李向阳承认，“但好东西用不好，也会变成枷锁。你想想，如果以后每个患者都按指引一步步来，急诊科的速度优势还能保持吗”
“那怎么办”
“取其精华，去其糟粕。”李向阳说，“指引我们可以用，但要明白它的局限性。杨主任要规范，我们就给他规范，但要在规范框架內，找到高效工作的方式。”
他看向监护床上的患者，突然想起黄建生的话：急诊科的灵魂，是在混乱中建立秩序的本能。