第148章 无菌地带（1/2）
短篇小说
无菌地带
文/树木开花
一
陈谨锁上更衣室的柜门时，金属碰撞声在清晨空荡的走廊里格外清脆。六点四十五分，心内科的走廊已经灯火通明，消毒水的气味钻进鼻腔，像一种无声的提醒——这里的一切都必须精确、高效、符合规范。
“陈主任早。”
“早。”
护士站的夜班护士正与白班同事交接，电脑屏幕上密密麻麻的数字表格闪着冷光。陈谨瞥了一眼，那里显示着全科昨晚的床位周转率、平均住院日、药占比和耗材使用数据——这些数字将决定这个月科室的绩效奖金，也会影响他的年度考评。
“3床的老爷子昨晚又闹着要回家，说他感觉好多了。”夜班护士一边签字一边说，“我按您吩咐的跟他解释了心电图还不稳定，得再观察两天。”
“他今早的心电图报告出来了吗？”
“刚送来，ST段还是有点压低。”护士递过文件夹，“不过指标上，他的平均住院日已经超标了，医务处昨天来问过情况。”
陈谨翻看着心电图，眉头微皱。黄大爷七十六岁，因不典型心绞痛入院，症状轻微但反复发作，冠脉造影显示前降支狭窄约50%，处于临界值。按照指南，这种情况可以药物保守治疗，也可以考虑支架置入。问题在于，如果选择保守治疗，黄大爷理论上已经符合出院标准；如果做支架，手术指征又不算特别充分。
“黄大爷的家属在吗？”陈谨问。
“儿子早上来过，说单位请不了更多假，问能不能今天就出院。”
陈谨走向病房，白大褂下摆微微扬起。走廊两侧的墙壁上贴着医院最新宣传标语：“优化服务流程，提高运营效率，打造智慧医疗新标杆”。下方的小字列出了本季度全院的核心考核指标：平均住院日≤8.5天，药占比≤28%，耗材占比≤22%...
病房里，黄大爷已经穿戴整齐坐在床边，旁边站着一个面色疲惫的中年男人。
“陈主任，您看我爸这情况...”男人搓着手，“我厂里赶订单，实在请不了假了，家里又没人照顾他。他说自己感觉挺好，我们能不能...”
“黄大爷，您昨晚胸痛发作了几次？”陈谨没有直接回答，而是拿起听诊器。
“就一次，半夜里，一点点闷，很快就好了。”老人语气轻松。
陈谨听着老人心律，心率62次/分，整齐，但第三心音隐约可闻——这是左室舒张功能减退的表现。他放下听诊器，看向心电图报告：“您的ST段改变还在，说明心脏供血还是有问题。如果现在出院，万一在家发作更严重的心绞痛，甚至心肌梗死...”
“可您上次不是说我的血管堵得不算严重吗？”黄大爷问，“我邻居老张，放了支架，三天就出院了。”
“每个病人情况不同。”陈谨耐心解释，“您的狭窄程度在临界值，但结合您的年龄和临床症状，我们更倾向于药物治疗和观察。这需要时间。”
“那还要多久？”
陈谨沉默了。按照医院的指标，黄大爷住院已经十天，超过了心内科平均住院日8.2天的要求。继续留他，科室会被扣分；让他出院，风险确实存在。
“至少再观察三天。”陈谨最终说，“我们需要调整用药方案，确保您回家后的安全性。”
黄大爷的儿子面露难色，但最终还是点了点头。
查房结束后，陈谨在医生办公室被科主任刘国栋叫住。
“陈谨，黄志强的病例我看了。”刘主任五十多岁，两鬓微白，说话时不看陈谨，而是盯着电脑屏幕，“医务处那边来催了，他的住院时间拖了全科的后腿。这季度我们要评先进科室，平均住院日不能超。”
“刘主任，他的心电图不稳定...”
“不稳定到什么程度？有动态加重吗？有心肌酶升高吗？”刘主任转过转椅，“指南我看了，50%的狭窄，典型症状都不明显，完全符合出院标准。我知道你想为病人负责，但医院有医院的运行规则。我们每天这么多病人等着床位，不能因为一个低风险病例占着资源。”
“但他是老年人，在家监测条件有限...”
“那就给他开好药，做好出院指导。”刘主任站起身，拍了拍陈谨的肩膀，“小陈，我知道你有初心，但医疗是系统工程。没有这些指标约束，医院怎么管理？资源怎么优化？你想让科室所有人的奖金都受影响吗？”
陈谨没有回答。他想起五年前刚成为主治医师时，刘主任还是副主任，那时他们会为了一例复杂病例讨论到深夜，会为了病人多等一个检查结果而延迟下班。现在，刘主任更常说的是“指标”“效率”和“运营成本”。
“下午医务处开会，关于新上线的AI预问诊系统，你别迟到。”刘主任临走前补充道。
二
会议室里弥漫着速溶咖啡和打印机油墨混合的气味。椭圆形会议桌旁坐着各科室代表，主位上是一位三十多岁的女性——新任副院长周晴。她曾在一家国际咨询公司工作多年，去年被作为“管理人才”引进医院，负责推进现代化管理制度改革。
“各位，今天会议的主题是如何进一步优化门诊流程，提高诊疗效率。”周晴的声音清晰有力，没有多余的寒暄，“我院新引进的AI预问诊系统已经在部分科室试运行一个月，数据显示，平均问诊时间缩短了23%，患者满意度提高了15%。”
大屏幕上出现数据图表，彩色柱状图精确到小数点后两位。
“但也有一些问题。”急诊科主任举手，“系统预设的症状选项有限，一些老年患者或者文化程度不高的病人，描述不清楚自己的症状，容易被分流到错误科室。”
“任何系统都有学习曲线。”周晴回答，“我们正在优化算法，增加症状关联模型。更重要的是，系统能帮助我们实现初步分诊，让真正需要专家资源的患者得到及时诊治，减轻医生重复性劳动。”
陈谨翻看着手里的材料。系统的工作原理很简单：患者就诊前在手机或医院终端上回答一系列标准化问题，系统根据答案评估风险等级，自动分配就诊优先级和科室。高风险患者优先就诊，低风险患者可安排普通门诊或建议社区医院。
理论上很完美。
“心内科试运行情况如何？”周晴看向陈谨。
“我们接诊了36例系统评估的患者，其中31例为高风险，确实需要紧急处理。”陈谨停顿了一下，“但有5例被评估为低风险的病人，后来证明病情严重，包括一例不典型心绞痛患者，系统没有识别出来。”
“假阴性率是多少？”周晴问。
“13.8%。”
“在可接受范围内。医疗决策总有不确定性，系统能帮助我们将总体效率提升20%以上，这就是进步。”周晴转向所有人，“从下个月开始，全院门诊全面推行AI预问诊系统。所有门诊患者必须完成线上评估后才能挂号就诊。这是医院今年的重点改革项目，希望大家配合。”
会议结束后，陈谨收拾材料准备离开，被周晴叫住。
“陈主任，听说你们科室的平均住院日指标连续两个月不达标。”
“我们有几例复杂病例...”
“我看了数据，主要是几个主治医师的习惯问题。”周晴递过一个文件夹，“特别是你，陈谨医生，你的病人平均住院日比科室平均水平高1.3天。我知道你关心病人，但在现有医疗资源下，效率就是生命。你多留一个低风险病人一天，可能就有一个高风险病人等不到床位。”
“周院长，医疗不是生产线，每个病人都不一样。”
“但医疗资源是有限的。”周晴的表情没有变化，“我们必须建立标准，用数据驱动决策。这就是现代医院管理的核心。”
三
实习生林小雨第一次参加早查房时，陈谨注意到了她记录时的专注。当其他实习生都在机械地抄写医嘱时，她会多问一句：“老师，为什么这个病人选择药物保守治疗而不是支架？”“为什么他的β受体阻滞剂剂量调整得这么谨慎？”
一周后的下午，陈谨在办公室修改病历，林小雨敲门进来。
“老师，能问您一个问题吗？”
“说。”
“我今天跟张医生上门诊，遇到一个病人，胸痛两个月，社区医院一直当胃病治。张医生一看就怀疑是心脏问题，开了检查，结果确实是前降支狭窄70%。”林小雨顿了顿，“但按照AI预问诊系统，这个病人可能会被分流到消化科，因为他描述的是‘上腹部烧灼感’，没有选‘胸痛’这个选项。”
陈谨放下笔：“系统还在完善。”
“可是如果全面推行，这样的病人会不会被耽误？”林小雨的声音很轻，“我们到底在治病人，还是治数据？”
陈谨没有回答。他想起了黄大爷，昨天终于还是出院了——在医务处第三次催促之后。陈谨给他开了两种药，详细写了注意事项，但心里总不踏实。医疗应该是个体化的艺术，还是标准化的科学？当两者冲突时，医生该站在哪一边？
“去准备明天的手术吧，8床，PCI。”陈谨最终说。
林小雨点点头，走到门口又回头：“老师，如果数据说这个病人做支架的获益不够明确，但您的经验告诉您他需要，您会怎么选？”
门轻轻关上了。陈谨看着电脑屏幕上黄大爷的出院长页，鼠标在“确认出院”按钮上悬停了很久，才点击下去。
四
周六清晨的急诊科总是格外忙碌。陈谨作为二线值班，刚处理完一个心衰急性发作的病人，就被急诊电话叫去会诊。
抢救床上躺着一位五十岁左右的男性，皮肤黝黑，工作服上沾着水泥渍，双手粗糙皲裂。监护仪显示血压90/60Hg，心率110次/分。
“建筑工人，45分钟前在工地突发胸痛，工友送来的。”急诊医生快速汇报，“来的时候大汗淋漓，恶心，左上臂放射痛。首份心电图不典型，肌钙蛋白阴性。AI预问诊系统评估为低风险，建议普通门诊就诊。”
陈谨看向心电图——确实没有典型的ST段抬高，只有V1-V3导联T波轻微倒置。但病人的临床表现太典型了：急性胸痛、大汗、低血压、恶心。
“发病多久了？”
“大概一小时。”病人虚弱地回答，“医生，我能不能...坐起来一点？躺着更闷...”
陈谨的心沉了下去。不典型心电图+典型临床表现，往往是更危险的前兆。
“复查心电图，急查心肌酶谱，准备硝酸甘油静脉泵入。”陈谨快速下令，“联系导管室，可能需要紧急造影。”
“可是陈主任，系统评估是低风险，按流程应该先观察...”年轻急诊医生有些犹豫。
“按我说的做！”陈谨声音提高，“这是急性冠脉综合征的典型表现，心电图不典型不代表不危险！”
抢救室一阵忙碌。十分钟后，第二份心电图出来了——V1-V3导联ST段开始抬高，T波变得深而尖。
“前壁心梗演变！”陈谨抓起电话，“导管室准备，病人马上上来！”
在转运电梯里，病人突然抓住陈谨的手，手指粗糙有力：“医生...我没事吧？我女儿下个月高考...我得去...”
“我们会尽力。”陈谨说。这句话他重复过无数次，每次说出来都感觉无力。
造影结果令人心惊：左前降支近段完全闭塞，右冠脉也有多处狭窄。如果不及时处理，大面积心肌梗死几乎不可避免。
手术结束时，窗外天色已暗。病人被送进CCU，陈谨在更衣室换下铅衣，内层洗手衣已被汗水浸透。
“陈主任，病人手术顺利，生命体征平稳。”林小雨轻声汇报。
陈谨点点头，刚要说话，手机响了，是周晴的号码。
“陈主任，听说你下午接诊了一个AI系统评估为低风险的病人，直接绕过了门诊流程送导管室了？”
“周院长，那是急性前壁心梗，再晚一点可能就...”
“我看了系统记录，病人最初描述症状时，选择的条目是‘上腹部不适’‘乏力’，没有勾选‘胸痛’或‘呼吸困难’。系统根据算法给出的低风险评估符合流程。”周晴停顿了一下，“我理解医生的临床经验很重要，但如果我们每个人都绕过系统，那建立标准流程的意义在哪里？”
“系统的算法需要改进，不典型心梗的识别是难点...”
“这正是问题所在。”周晴的声音冷静，“如果今天所有医生都凭‘经验’绕过系统，我们如何收集数据优化算法？如何建立可靠的医疗决策模型？陈主任，个人英雄主义的时代过去了，现代医疗需要的是系统化、标准化、可复制的解决方案。”
陈谨感到一阵疲惫：“所以即使病人可能因此死亡，我们也要坚持‘流程正确’？”
“正确的流程是为了挽救更多的生命。”周晴挂断了电话。
林小雨站在一旁，显然听到了对话内容。她的表情复杂，欲言又止。
“小雨，你说得对。”陈谨收起手机，声音沙哑，“我们确实在治数据。”
五
心内科的月度数据报表贴在了医生办公室的公告栏上。陈谨的名字后面，平均住院日一栏标红——9.1天，全科最高。与之形成鲜明对比的是副主任医师赵峰的数据：平均住院日6.8天，药占比24.5%，耗材使用量全科第一，尤其是冠脉支架和高值球囊。
“赵医生这个月又是耗材冠军啊。”有住院医生小声议论，“听说他做的PCI，十个里有八个放支架。”
“小声点，人家手术快，并发症少，病人周转快，领导喜欢这样的。”
陈谨翻看着赵峰的病例。确实，他的病人住院时间短，手术效率高，但支架使用率明显高于指南推荐。更让陈谨在意的是，好几次他看到医药代表在赵峰办公室出入，两人关系似乎过于密切。
周三下午，陈谨在楼梯间无意中听到一段对话。
“赵主任，这次的新产品推广会，您一定得来给我们指导指导...”
“看时间吧，最近手术多。”
“那是，您是咱们医院的PCI第一快手。对了，上次说的那件事...”
声音压低了。陈谨从楼梯转角望去，是美敦力的医药代表小王，正把一个文件袋递给赵峰。赵峰迅速接过，塞进白大褂口袋。
医药代表与医生的关系在医院是个敏感话题。按规定，医生不得私自接受药企赞助，所有学术活动必须通过医院科教科审批。但现实中，灰色地带始终存在。
陈谨犹豫了。赵峰和他同年进医院，曾经一起值过无数夜班，抢救过无数病人。但近两年，赵峰的变化很明显——更关注手术量，更追求效率，更懂得与领导沟通。
“陈主任？”
陈谨回头，是林小雨。
“您在找什么吗？”
“没有。”陈谨顿了顿，“小雨，如果你怀疑一个同事的行为有问题，但没有确凿证据，你会怎么做？”
林小雨思考了一会儿：“我会先确认我的怀疑是否源于偏见或误解。如果不是，我会考虑如何在不伤害无辜者的情况下查清真相。”
“如果查清真相的过程本身就可能导致伤害呢？”
“那就要权衡伤害的程度。”林小雨直视陈谨，“是为了保护一个人而可能伤害更多人，还是为了更多人而可能伤害一个人？”
陈谨没有说话。他知道林小雨说得对，但医疗实践中，这种权衡往往不像数据报表那样清晰明了。
六
市郊一处建筑工地发生坍塌事故的消息传来时，是周五晚上八点。急诊科瞬间涌入二十多名伤员，心内科值班电话急促响起。
“陈主任，急诊请求会诊！三个重伤员疑似心脏损伤，需要紧急处理！”
陈谨冲下楼时，急诊大厅已经挤满了人。担架床、轮椅、焦急的家属、浑身尘土血迹的伤员。哭喊声、电话声、仪器的报警声混杂在一起，形成一种医疗场所特有的紧张交响。
“这个血压维持不住！考虑心包填塞！”
“肋骨多处骨折，不排除心肌挫伤！”
“快！除颤仪！”
陈谨迅速投入抢救。第一个伤员是年轻工人，胸部挤压伤，心电图显示广泛导联ST段抬高，但心肌酶不高——典型的心脏挫伤表现。需要紧急心包穿刺。
“超声机！”陈谨喊道。
“心超室在五楼，机器都被占用了！”护士回答。
“那就床旁超声！快！”
“床旁超声的探头坏了，上周报修还没来...”
陈谨感到一阵愤怒。医院花费数百万引进AI系统，却连基本的抢救设备都不能保障。他深吸一口气：“准备心包穿刺包，盲穿。”
“陈主任，没有超声引导，风险太大...”
“不穿他现在就会死！”
无菌单铺开，穿刺针就位。陈谨的手很稳，多年的经验让他在没有影像引导的情况下，依然能凭解剖定位找到心包腔。淡血性液体抽出，伤员血压逐渐回升。
刚处理完这个，第二个又来了。五十多岁，多发性骨折伴失血性休克，监护仪显示快速房颤，心室率150次/分。
“胺碘酮静推，准备同步电复律！”陈谨下令。
“胺碘酮药房说库存不够了，今天刚完成月底盘点...”
“那就用普罗帕酮！快！”
抢救持续到凌晨三点。当最后一个危重伤员稳定下来，陈谨瘫坐在急诊科的椅子上，手指因为长时间戴手套而发白发皱。
周晴不知何时出现在急诊科，正与医务处主任低声交谈。她穿着整齐的西装套裙，与周围的血迹、尘土和疲惫的医护人员形成鲜明对比。
“伤亡统计出来了吗？”周晴问。
“目前收治28人，其中危重5人，重伤12人。死亡...3人。”医务处主任声音低沉。
“启动重大公共事件应急预案，通知所有二线三线人员到位。媒体那边统一口径，强调我院全力抢救，医疗资源充足。”周晴的指令清晰明确，“还有，所有伤员的救治必须严格遵循诊疗规范，特别是用药和耗材使用，不能因为紧急情况就放松标准。”
“周院长，有几个伤员需要紧急手术，但手术室全满了...”
“协调其他科室，必要的话推迟择期手术。”
陈谨站起身，走到周晴面前：“周院长，我们需要更多支援。心内科现在有四个危重病人需要监护，CCU已经超负荷。”
“我已经协调了呼吸科和ICU的床位。”周晴看了看手表，“陈主任，你们科室今天的平均住院日数据我已经看到了。在这次事件中，我希望所有人以救治伤员为第一要务，但同时也必须注意资源合理分配，不能因为过度治疗挤占其他患者的医疗资源。”
“过度治疗？”陈谨感到荒谬，“这些都是命悬一线的重伤员！”
“我指的是诊疗规范性。”周晴表情不变，“比如刚才那位心包填塞伤员，在没有超声引导的情况下进行心包穿刺，如果出现并发症，就是医疗质量问题。”
“如果等超声，他可能已经死了！”
“所以我们需要更好的应急预案和设备保障，而不是鼓励违规操作。”周晴转向所有人，“这次事件暴露了我们系统的一些问题，我会在后续的管理会议上提出改进方案。现在，请大家继续工作。”
陈谨看着周晴离开的背影，突然感到一阵深深的无力。在她眼中，医疗是一个需要优化管理的系统；在他眼中，医疗是一个个需要救治的生命。两者本不该对立，但现实中却常常冲突。
林小雨递给他一瓶水：“老师，喝点水吧。”
“小雨，你后悔学医吗？”
林小雨想了想：“有时候会。但看到病人活下来的时候，又觉得一切都值得。”
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